Teil 4: Spitalstruktur im Wandel – Überkapazität vs. Grundversorgung

Einleitung

275 Spitäler für rund 9 Millionen Einwohner (rund 31 pro Mio. Einwohner) – die Schweiz zählt damit zu den Ländern mit der höchsten Spitaldichte weltweit und ist geprägt von auffallend vielen, oft kleinen Standorten. Seit Jahren mahnen Experten, dass die Schweiz eine teure Überversorgung betreibt. Parallelstrukturen, doppelte Infrastrukturen und zu geringe Fallzahlen in manchen Häusern belasten die Effizienz und Qualität. Doch lokale Interessen verhinderten lange grössere Anpassungen – „Kein Lokalpolitiker gewinnt Wahlen, indem er ein Spital schliesst“, lautet ein geflügeltes Wort. Nun allerdings geraten immer mehr Kliniken in Schieflage, und der Personalmangel tut sein Übriges: Manche Kantone beginnen, Standorte zu schliessen oder umzuwandeln. Dieser Teil beleuchtet den Balanceakt zwischen Zentralisierung und regionaler Versorgungssicherheit. ^[1,2,3,4,24]

Chancen

Die Neuordnung der Spitallandschaft bietet erhebliche Chancen:

• Konzentration und Spezialisierung: Weniger Spitäler mit breiterem Angebot können Qualität und Effizienz steigern. Studien belegen, dass die Behandlungsergebnisse mit höheren Fallzahlen besser werden – ein Team, das 500 Knieprothesen im Jahr durchführt, erzielt bessere Resultate als eines mit 50. Durch Spezialisierung können komplexe Leistungen an Zentrumsspitälern gebündelt werden (z.B. Herzchirurgie nur an Unikliniken). Das führt zu Routine und Expertise. Viele Kantone verfolgen diese Strategie: In der hochspezialisierten Medizin (Transplantationen, Neurochirurgie etc.) ist die Konzentration schweizweit weit fortgeschritten und hat zu exzellenten Ergebnissen geführt. Dieses Prinzip lässt sich nun gestuft auf die Grundversorgung übertragen: Statt in jedem Kanton 2–3 Vollspitäler, lieber klare Rollenverteilung – z.B. ein Akutzentrum pro Region für komplexe Eingriffe und kleinere Basiszentren für ambulante Versorgung und Reha. Eine solche Pyramidenstruktur (unten starke ambulante Basis, in der Mitte wenige regionale Kliniken, an der Spitze Unikliniken) gilt als Zielbild. Sie verspricht Effizienzgewinne und Qualitätsvorteile, ohne dass Patienten schlechter versorgt sind. ^[3,5,6,7,8]

• Ambulantisierung und Netzwerke: Viele vormals stationäre Eingriffe – etwa Kniearthroskopien oder Herzkatheter-Untersuchungen – können heute ambulant erfolgen. Wie stark die Nachfrage nach solchen Angeboten wächst, zeigt das Ambulante Operationszentrum Berner Oberland am Spital Thun: Seit der Eröffnung 2020 hat sich die Zahl der ambulant behandelten Patientinnen und Patienten von rund 2700 auf über 5500 (2024) verdoppelt. Weil das integrierte Zentrum an seine Kapazitätsgrenze stösst, lagert die Spital STS AG es 2027 in einen eigenen Standort aus; die freiwerdenden Flächen im Hauptgebäude sollen für den stationären Betrieb genutzt werden. So lassen sich ambulanter und stationärer Bereich entflechten – ein Muster, das mit EFAS und TARDOC an Bedeutung gewinnt. Integrierte Versorgungsnetze sind ein weiterer Trend: Statt isolierter Spitäler vernetzen sich Leistungserbringer einer Region unter einer gemeinsamen Leitung. Beispiel: Im Wallis sind die Standorte Brig und Visp sowie mehrere weitere Kliniken im kantonalen Spitalverbund Spital Wallis zusammengeführt; 2025 beschloss der Staatsrat zusätzlich eine Reorganisation der Standorte im Unterwallis. So können sie Leistungen arbeitsteilig erbringen (Notfälle hier, planbare OPs dort, Nachsorge in der Reha etc.). Das vermeidet Doppelspurigkeiten und sichert gleichzeitig die Versorgung als Ganzes. Eine Aufnahme solcher «Netzwerke zur koordinierten Versorgung» als neue Leistungserbringer ins KVG wurde jedoch vom Parlament abgelehnt. ^{[9,10,11,12,23]}

«Ambulantisierung ist richtig – aber entscheidend ist, wo Leistungen erbracht werden. Nicht alles Ambulante gehört ins Spital. Wenn Spitäler aufgrund von Tarifanreizen ihr ambulantes Portfolio ausbauen, schwächt das die flächendeckende Grundversorgung, löst das Problem des Fachkräftemangels nicht und treibt die Kosten. Leistungen müssen dort erbracht werden, wo sie medizinisch sinnvoll, qualitativ hochwertig, personell tragfähig und kosteneffizient sind – mit einer starken Grundversorgung als Fundament unseres Gesundheitssystems.»

Prof. Dr. med. Michele Genoni, Präsident FMCH 

• Bettenabbau und Neuausrichtung vor Ort: Nicht jedes Spital muss alle Abteilungen haben. Durch Zusammenlegungen können Ressourcen besser genutzt werden. Schon heute schliessen einige Häuser z.B. ihre Geburtenabteilungen, weil in der Nachbarschaft genügend Kapazität vorhanden ist. Die Bettenauslastung in der Akutsomatik liegt im Schweizer Durchschnitt bei rund 80% – im Mittel ist damit rund ein Fünftel der Akutbetten nicht belegt. Es stellt sich die Frage, ob wir uns eine so teure Reserve leisten können. Ein geplanter Bettenabbau – vor allem in Regionen mit vielen nahegelegenen Spitälern – kann ohne Versorgungsverlust erfolgen, wenn Patienten gezielt verteilt werden. Einige Standorte wandeln sich dafür zu Spezialkliniken: etwa fokussiert auf Rehabilitation oder Tageschirurgie. So bündelt z.B. das Kantonsspital Glarus seit 2025 in der Hämato-Onkologie die Kräfte mit der Klinik Hirslanden Zürich; komplexe Fälle werden nach Zürich verlegt, während die wohnortnahe Behandlung in Glarus erhalten bleibt. Solche Win-Win-Kooperationen erlauben dem kleineren Haus zu überleben (mit neuer Rolle) und entlasten das Zentrum. ^[13,14,15]

«Die Schweizerische Spitallandschaft weist ohne Zweifel Überkapazitäten auf, auch im internationalen Vergleich. Mit der Zustimmung des Stimmvolkes zur einheitlichen Finanzierung und zur Ambulantisierung sind Voraussetzungen für wirksame Reformen geschaffen worden. Erfolgreich kann die Ambulantisierung und die Stärkung der Grundversorgung aber nur dann sein, wenn gleichzeitig stationäre Kapazitäten abgebaut werden.»

Felix Gutzwiller, Präsident prio.swiss – Verband der Schweizer Krankenversicherer

• Privatisierung & PPP als Chance: Wo Kantone zögern, Standorte komplett zu schliessen, können private Trägerschaften eine Lösung sein. Private Klinikgruppen wie Hirslanden oder Swiss Medical Network (SMN) expandieren seit Jahren und beteiligen sich auch an defizitären öffentlichen Häusern. Beispiel: SMN beteiligte sich 2020 an der Hôpital du Jura bernois SA und erwarb 2021 die Aktienmehrheit (52 %) an dieser Gesellschaft, die seither als gemischtes öffentlich-privates Modell geführt wird. Vorteil: Private bringen Kapital und Effizienz, können schneller restrukturieren (ohne politische Hürden). Kritiker warnen zwar vor Zweiklassenmedizin, doch eine kontrollierte Privatisierung maroder Häuser könnte deren Fortbestand in angepasster Form sichern. ^[16]

Auch Public-Private-Partnerships (PPP) bei Neubauten sind denkbar, um Kosten zu teilen (z.B. ein öffentliches Spital baut mit einem Privatpartner ein gemeinsames Radiologiezentrum). Wichtig ist, dass bei solchen Modellen klare Leistungsaufträge vereinbart werden, damit die Grundversorgung erhalten bleibt. Einige Kantone haben positive PPP-Erfahrungen, z.B. gemeinsame Visitenstationen mit privaten Reha-Anbietern. Diese Kooperationen könnten künftig an Bedeutung gewinnen.

• Technologie als Enabler: Zentralisierung muss nicht schlechtere Erreichbarkeit bedeuten. Telemedizin und moderne Rettungskonzepte überbrücken Distanzen. Denkbar sind regionale Notfallstationen mit Tele-Anbindung: Ein kleines „Gesundheitszentrum“ hält einen Notfallarzt und Basisdiagnostik bereit, ist aber via Telemedizin mit einem grösseren Spital verbunden, dessen Spezialisten bei Bedarf zugeschaltet werden. So geht kein Notfall verloren, aber man spart die Rund-um-die-Uhr-Vorhaltung aller Fachdisziplinen überall. Auch Rettungsdienste (Helikopter, mobile Notfallequipen) können ausgebaut werden, um entlegene Gebiete schnell an ein Zentrum anzubinden. Diese Ideen sind im Fluss, zeigen aber, dass Zentralisierung und Patientennähe vereinbar sind, wenn man innovative Wege geht. ^[17]

Risiken

Die Neuordnung der Strukturen ist politisch und gesellschaftlich brisant:

• Politischer Widerstand & Emotionen: Ein Spital ist oft identitätsstiftend für eine Region. Entsprechend stossen Abbau- oder Schliessungspläne regelmässig auf heftige Reaktionen von Bevölkerung und Lokalpolitik. Beispiele dafür gab es zuhauf: In Obwalden zerzauste das Kantonsparlament 2019 das Strategiepapier der Regierung zum Kantonsspital, sodass die vorgesehene Neuausrichtung nicht wie geplant weiterverfolgt werden konnte. Dieser ausgeprägte „Kantönligeist“ – jeder Kanton will sein eigenes Spital – bremste jahrelang jede tiefgreifende Reform der Spitalplanung. Erst der zunehmende finanzielle und personelle Druck bringt Bewegung in festgefahrene Strukturen. Doch selbst dann bleibt der politische Reflex stark: In Luzern erliess der Kanton 2025 strikte Vorgaben zum Grundangebot pro Standort – betriebswirtschaftlich umstritten, politisch jedoch als Beruhigung der betroffenen Regionen gedacht. Solche Interventionen können fachlich sinnvolle Planungen torpedieren. Widerstand und Verzögerungen bleiben damit erhebliche Risiken: Jede Verschleppung verursacht zusätzliche Kosten und kann im Extremfall auch die Versorgungsqualität beeinträchtigen, etwa wenn kleinere Spitäler dauerhaft Qualitätsanforderungen nicht mehr erfüllen. ^[18,19]
• Übergangsphase & Versorgungssicherheit: Strukturen lassen sich nicht über Nacht ändern. Wenn heute ein Spital schliesst, müssen morgen andere seine Patienten übernehmen – sind sie bereit? In Ballungszentren wie Zürich oder Bern laufen die grossen Häuser schon heute am Anschlag. Würden abrupt mehrere Regionalspitäler entfallen, drohen Kapazitätsengpässe an den Zentrumsspitälern. Deshalb braucht es schrittweises Vorgehen. Aber schrittweise heisst auch, vorübergehend Doppelspurigkeiten hinzunehmen, was wiederum Geld kostet. Die echten Einsparungen kommen erst nach der Transition – bis dahin muss man alt und neu parallel finanzieren können. Auch integrierte Netze bringen anfangs bürokratischen Mehraufwand (Abstimmung, neue Verträge), bevor sie Früchte tragen. Unkoordiniertes Reorganisieren birgt zudem die Gefahr, dass lokal Kompetenzen abwandern: Wenn Personal ein unsicheres Signal spürt, wechselt es vielleicht in die Stadt oder zu einem Privatanbieter, noch bevor das neue System greift. So könnte vorübergehend eine noch dünnere Personaldecke in Übergangsregionen entstehen – riskant für die Versorgung. ^[4,20]
• Zugang und Akzeptanz: Zentralisierung darf nicht zulasten der Patienten gehen. Gerade für Notfälle ist Erreichbarkeit kritisch. Wenn z.B. ein Bergtal sein Spital verliert, muss garantiert sein, dass Rettung und Zuweisung so organisiert sind, dass bei Schlaganfall, Herzinfarkt etc. keine wertvolle Zeit verloren geht. Die Angst der Bevölkerung davor ist real. Die Kommunikation der Veränderungen wird daher entscheidend: Geschieht sie nicht transparent und einfühlsam, drohen Misstrauen, Boykott oder politische Retourkutschen via Referendum. Auch die Wahrnehmung einer Stadt-Land-Kluft muss vermieden werden. Die Erfahrung zeigt: Wenn z.B. ein Regionalspital in ein ambulantes Zentrum umgewandelt wird, sollte gleichzeitig in Rettungsdienste und ambulante Alternativen investiert und dies der Bevölkerung vermittelt werden – damit klar wird, dass niemand „im Stich gelassen“ wird. ^[8]
• Demografie & Geografie: Die Schweiz hat eine anspruchsvolle Topografie – abgelegene Bergtäler, dünn besiedelte Regionen. Eine zu starke Zentralisierung könnte ländliche Gebiete benachteiligen, wo schon Ärztemangel herrscht. Zudem altert die Bevölkerung, was die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen erhöht – ein reiner Abbau ohne parallelen Ausbau ambulanter Alternativen könnte künftige Bedürfnisse unzureichend decken. Die Kunst wird sein, bedarfsgerecht umzubauen: Nicht jedes Tal braucht ein eigenes Spital, aber auch kein Landstrich darf ohne Anlaufstelle bleiben. Das erfordert Feinplanung, Mobilitätskonzepte (Gemeindetaxi zum Gesundheitszentrum etc.) und Monitoring. Misslingt dies, entsteht zurecht Unmut und Vertrauensverlust.

Praxisbeobachtungen

Positiv: Interkantonale Kooperationen nehmen zu. In der Ostschweiz erliessen Appenzell Ausserrhoden, Appenzell Innerrhoden und St. Gallen 2024 erstmals gleichlautende Spitallisten für die Akutsomatik – ein Novum im föderalen System. Ziel ist es, Über-, Unter- oder Fehlversorgung in einem gemeinsamen Versorgungsraum zu reduzieren, statt dass jeder Kanton isoliert plant. ^[21]

Ein weiteres Beispiel: Notfallversorgung Wallis – Der Kanton setzt auf ein vernetztes Rettungssystem rund um die Notrufzentrale 144 (KWRO). Dort wurde die Videotelefonie als Ergänzung zum Notruf eingeführt und evaluiert; zudem umfasst das Rettungsdispositiv u.a. auch eine interkantonale Basis in Rennaz (VD) für die Region Chablais. Solche Initiativen untermauern, dass Versorgungssicherheit oberste Priorität bleibt – nur die Strukturen drumherum ändern sich. ^[22]

«Wie schnell und wie tiefgreifend der Wandel in Richtung ambulanter Versorgung tatsächlich gehen wird, ist eine der grössten Herausforderungen für die Schweizer Spitäler. Wie viel soll wann in was investiert werden? Der Markt ist geprägt von mannigfaltigen regulatorischen Risiken und Interventionen, und die wichtigste Ressource – die Menschen, die verarzten, pflegen, therapieren und beraten – wird immer knapper. Verwaltungsräte und Geschäftsleitungen benötigen vor diesem Hintergrund eine umfassende Schweiz-Kompetenz: Unabhängiges Navigationswissen an der Schnittstelle zwischen Medizin, Betriebswirtschaft, Recht, Politik und Verwaltung.»

Guido Schommer, Generalsekretär Ospita

Die Spitalstruktur der Zukunft wird anders aussehen als heute – weniger, dafür stärkere Standorte, eng vernetzt mit ambulanten Diensten. Doch wer gestaltet diesen Wandel? Im letzten Teil richten wir den Blick auf neue Akteure und Geschäftsmodelle: Private Investoren, innovative Klinikbetreiber und das Spannungsfeld zwischen Hippokratischem Eid und betriebswirtschaftlichen Vorgaben.